Gesetzlich Versicherte, die unter einer feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) leiden, haben Anspruch auf die Versorgung mit dem einzigen dafür in Deutschland zugelassenen Arzneimittel Lucentis® (Ranibizumab) bei einem Arzt ihrer Wahl. Die Krankenkassen dürfen nicht auf das billigere, aber für die Indikation der AMD nicht zugelassene Avastin® (Bevazizumab)verweisen.
Bei der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD) wachsen krankhaft veränderte Blutgefäße in die Netzhaut ein. Aus diesen abnormalen Gefäßen treten Blut und Flüssigkeit aus, die in die Zellen der Netzhaut im Bereich des gelben Flecks (Makula) eindringen und diese zerstören. Die Sehfähigkeit wird dadurch stark beeinträchtigt.
Geklagt hatte eine Versicherte, die die Behandlung ihrer AMD in einer Universitätsklinik durchführen lassen wollte. Die Kosten für die (mindestens) erforderlichen dreimaligen Injektionen waren mit 3.200 € veranschlagt worden. Die Krankenkasse lehnte die Übernahme der Kosten ab und verwies die Patientin auf einen Vertrag, den sie mit der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, dem Bundesverband der Ophtalmochirurgen und der Vereinigung operierender Augenärzte Nordrhein abgeschlossen hatte, wonach eine Vielzahl von Augenärzten eine Behandlung der AMD für einen Pauschalpreis von 1545 € durchführen (450 € pro Injektion und 65 € für die Nachsorge).
Im Vertrag bleibt unerwähnt, welches Medikament eingesetzt wird. Die Versicherte hatte aber befürchtet, dass bei einer Behandlung nicht Lucentis, sondern Avastin verwendet werden würde, und hatte gegen die Kasse geklagt. Das Gericht gab der Klägerin Recht und begründete dies damit, dass der Vertrag über die Behandlung der feuchten AMD zu einem Pauschalpreis nur bei Versicherten, die dem ausdrücklich zustimmten, gilt. Bei der Anwendung von Avastin für die Indikation der feuchten altersbedingten Makuladegeneration handelt es sich um einen „Off-Label-Gebrauch“, also um eine Anwendung eines Arzneimittels außerhalb des von der Zulassungsbehörde zugelassenen Anwendungsgebietes. Eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse kommt in solchen Fällen – auch wegen eventuell damit verbundener Risiken für den Patienten – nur in Ausnahmefällen in Betracht. Diese lägen in diesem Fall nicht vor.
Sozialgericht Achen, Urteil vom 11.03.2010, S 2 (15) KR 115/08 KN.
Rechtsanwalt Georg Zenker Berlin